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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-2684

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-16025317

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): HACCO, Inc.

Adresse: 110 Hopkins Drive

Ville: Randolph

État: Wisconsin

Pays: USA

Code postal /Zip: 53956

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-APR-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

15-APR-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Ramik Green (non-specific)

  • Matière active
    • DIPHACINONE (PRESENT IN FREE FORM OR AS SODIUM SALT)
      • Garantie/concentration .005 %

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The dog was found on 4/15/08 with symptoms of profuse bloody diarrhea, vomiting blood, and a painful distended abdomen. An empty package of the product was found near-by (under a porch). No witnessed exposure.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

4.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

30

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée sanguinolentes
    • Symptôme - Vomissement sanguinolent
    • Symptôme - Douleur à l'estomac
    • Specify - Painful, distended abdomen
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser No witnessed exposure; an empty package of the product was found near-by the symptomatic dog

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-16025317: The reporter, a veterinarian, called on 4/15/08 to report a 4.5 year old female dog may have been exposed to a rodenticide containing the active ingredient Diphacinone 3.5 days ago. There was no witnessed exposure, but an empty package of the product was found near-by the symptomatic dog. The dog was presenting to her with profuse bloody diarrhea, vomiting blood, a painful, distended abdomen, and a Packed Cell Volume (PCV) of 60%. The toxicity of long acting anti-coagulants was discussed, along with recommendations to give vitamin K1 plus whole blood or fresh frozen plasma. A follow-up call on 4/16/08 revealed that the dog had passed away before the veterinarian could perform a transfusion. A recommendation was made to check the Total Protein (TP) as well as the PCV in future acute blood loss situations, as the TP will decrease much more quickly than the PCV when an animal is hemorrhaging.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici