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Sécurité des produits de consommation
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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-2638

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1954606

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): BioLab Inc., A Chemtura Company

Adresse: 1005 Copperstone Drive

Ville: Pickering

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L1W 4A5

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

23-MAY-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MARYLAND

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 5185-42025542

Nom du produit: SpaGuard Brominating Tablets for Spas and Hot Tubs

  • Matière active
    • 1-BROMO-3-CHLORO-5,5-DIMETHYLHYDANTOIN
      • Garantie/concentration 96 %

7. b) Type de formulation.

Comprimé

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Perte de mémoire
    • Symptôme - Confusion
    • Symptôme - Désorientation
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Anorexie
    • Symptôme - Couleur anormale de la langue
    • Specify - brown discoloration of the tongue
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Engourdissement
    • Specify - Numbness
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Diarrhée
  • General
    • Symptôme - Lethargie
    • Symptôme - Hypothermie
    • Specify - Tingling in hands, feet and face, which are also cold most of the time.

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? using a treated spa

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>1 yr / > 1 an

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

It is alleged that person had a hot tup put in her basement and has been using it for 1-2 years. It is further alleged that person began experiencing the above symptoms and began looking for a cause of the symptoms.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.