Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-2638
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1954606
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): BioLab Inc., A Chemtura Company
Adresse: 1005 Copperstone Drive
Ville: Pickering
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: L1W 4A5
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
23-MAY-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: MARYLAND
6. Date de la première observation de l'incident.
Inconnu
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 5185-42025542
Nom du produit: SpaGuard Brominating Tablets for Spas and Hot Tubs
- Matière active
- 1-BROMO-3-CHLORO-5,5-DIMETHYLHYDANTOIN
- Garantie/concentration 96 %
7. b) Type de formulation.
Comprimé
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: >64 yrs / > 64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Perte de mémoire
- Symptôme - Confusion
- Symptôme - Désorientation
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Anorexie
- Symptôme - Couleur anormale de la langue
- Specify - brown discoloration of the tongue
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Engourdissement
- Specify - Numbness
- Système gastro-intestinal
- General
- Symptôme - Lethargie
- Symptôme - Hypothermie
- Specify - Tingling in hands, feet and face, which are also cold most of the time.
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Oui
6. b) Pendant combien de temps?
Inconnu
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Contact avec la zone traitée
Quelle était l'activité? using a treated spa
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Peau
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
>1 yr / > 1 an
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
It is alleged that person had a hot tup put in her basement and has been using it for 1-2 years. It is further alleged that person began experiencing the above symptoms and began looking for a cause of the symptoms.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
15. Donner des renseignements additionnels ici.