Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-2464
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-16206363
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection
Adresse: 140 Research Lane, Research Park
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G4Z3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
29-MAY-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: RHODE ISLAND
6. Date de la première observation de l'incident.
15-MAY-08
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Apron XL (non-specific)
7. b) Type de formulation.
Autre (préciser)
Treated grass seed
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
The patient had spread the product onto his lawn about 2 weeks prior to the call. A spreader had been used to apply the product.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Professionnel de la santé
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration difficile
- Symptôme - Autre
- Specify - Airway swelling
- Système cardiovasculaire
- Symptôme - Hypotension artérielle
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Inconnu
10. Voie(s) d'exposition.
Inconnu
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
<=30 min / <=30 min
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
1-16206363: The reporter, a physician, called on 5/29/08 to report that a (age) year old male patient had had an anaphylactic reaction after using a product consisting of Mefenoxam treated seed. The patient had spread the product onto his lawn about 2 weeks prior to the call. A spreader had been used to apply the product. Within 15 minutes of using the product, the patient had developed difficulty breathing, airway swelling and hypotension. He had been treated in the ER with adrenaline IV, oxygen and steroids. The patient had made a full recovery. The unexpected nature of this reaction to the product was discussed during the 5/29 call. The physician was looking for data on the number of similar cases that had been reported. The request was forwarded on to the appropriate department.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
15. Donner des renseignements additionnels ici.