Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-2361

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: x

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): x

Adresse: x

Ville: x

État: x

Pays: x

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

13-MAY-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

06-MAY-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit:

• Matière active
  • ROTENONE

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: pots disposés sur le sol

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Dose d'application: Mode d'application: au proportionneur d'engrais raccordé au boyau d'arrosage. Site de traitement: pots disposés sur le sol à l'arrière de la serre. On a probablement mêlé du pesticide à l'engrais 20-20-20, car les mouches noires "sciarides" ont disparues. Il y avait une infestation importante avant (quelques jours).

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Prurit
  • Symptôme - Rougeurs de la peau

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête
  • Specify - head cramp

• Peau
  • Symptôme - Sensation de brûlures à la peau

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Démangeaisons urticantes et des rougeurs pustules, aux mains et aux avant-bras, chez (nom de personne). Et moi l'eau ou le pesticide était en solution à giglé sur mon visage et j'ai eu des plaques rouges urticulantes. J'ai aussi eu des démangeaisons et des rougeurs aux mains et aux avant-bras + crampes au sommet de la tête. Le centre anti-poison a été avisé. Entre 9:30 et 10:00 heures (nom de personne) a appliqué le pesticide dans un coin de l'arrière-cour derrière la serre #4. C'est à ère ouverte et les employés et les clients, de même que les livreurs circulent librement. Il y a un risque de propagation de la matière toxique, active. C'était la 2ième fois que j'avais connaisance que quelque chose était ajoutée à l'eau. (nom de la personne) de la serre no.3, m'avait avisé de celà. La personne qui a procèdé à l'application de même que sa superviseure n'ont pas les connaissances nécessaires pour appliquer des pesticides et elles le cachent. [Additional information received by received by e-mail 2008-05-22] Le pesticide était de la Roténone. C'est (nom), le patron qui me l'a dit. Il croyait que parce que c'est un produit naturel qu'il n'était pas toxique. J'ai obtenu cette information en fin d'emploi alors que je tentais de lui expliquer pourquoi j'abandonnais mon emploi. (parce que j'avais été éclaboussée avec ce pesticide en même temps que la jeune fille qui l'appliquait.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.