Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-1954

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1919125

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro Inc.

Adresse: 150 Savannah Oaks Dr.

Ville: Brantford

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3V 1E7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

12-MAY-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: NOVA SCOTIA

6. Date de la première observation de l'incident.

02-APR-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 26622      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Green Earth Indoor/Outdoor Insect Dust

• Matière active
  • SILICON DIOXIDE (PRESENT AS 100% DIATOMACEOUS EARTH) - FRESH WATER FOSSILS

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Caller stated that he was told by the store clerk this was safe to use inside the house. Caller applied it to his carpet on the floors.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Mal de gorge
  • Symptôme - Toux

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Étourdissement

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée
  • Specify - tingling in the back of the throat

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller stated that he was told by the store clerk this was safe to use inside the house. Caller applied it to his carpet on the floor. Both himself and his girlfriend are experiencing symptoms. Caller's girlfriend is in good health, no medication. Caller stated that there was no ventilation while using the product. Caller states both him and his girlfriend are experiencing a sore throat, tingling in the back of the throat, coughing and dizziness. Operator who fielded the call advised the caller to ventilate the area as best they can get some fresh air, inhale some steam from a hot steamy shower, sip on some cold fluids. Also he was advised to clean up with wet shop vac, or wet rag. the operator offered a call back and the caller declined. Outcome unknown

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux
  • Symptôme - Mal de gorge

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Étourdissement

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée
  • Specify - tingling in the back of the throat

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller stated that he was told by the store clerk this was safe to use inside the house. Caller applied it to his carpet on the floor. Both himself and his girlfriend are experiencing symptoms. Caller's girlfriend is in good health, no medication. Caller stated that there was no ventilation while using the product. Caller states both him and his girlfriend are experiencing a sore throat, tingling in the back of the throat, coughing and dizziness. Operator who fielded the call advised the caller to ventilate the area as best they can get some fresh air, inhale some steam from a hot steamy shower, sip on some cold fluids. Also he was advised to clean up with wet shop vac, or wet rag. the operator offered a call back and the caller declined. Outcome unknown

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.