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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-1895

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 301415

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: Suite 100, 3131 114 Avenue SE

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2Z 3X2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

25-MAR-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: KANSAS

6. Date de la première observation de l'incident.

24-MAR-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 72155-27

Nom du produit: Home Pest Control Indoor + Outdoor Insect Killer Ready-to-Use

  • Matière active
    • CYFLUTHRIN
      • Garantie/concentration .05 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Pit Bull Terrier

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.17

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort
    • Symptôme - Infection à Parvovirus
    • Specify - Parvo
    • Symptôme - Lethargie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

3/25/2008 Callers states this his dog licked the side of product bottle yesterday. There was no indication that any spilled chemical actually existed on the outside of this bottle. Dog tonight seems to be listless. Caller wondering what role product may play with sxs observed. 4/9/2008 Callback placed to dog owner. The owner reports that the dog was evaluated by a veterinarian and was diagnosed with Parvo. The veterinarian attempted treatment, but the dog eventually died. The diagnosis of Parvo essentially rules out any involvement of the pesticide.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici