Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-1757

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1873075

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): BioLab Inc., A Chemtura Company

Adresse: 1005 Copperstone Drive

Ville: Pickering

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L1W 4A5

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

21-JAN-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEBRASKA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 5185-420

Nom du produit: BioGuard Brominating Tablets20102

• Matière active
  • 1-BROMO-3-CHLORO-5,5-DIMETHYLHYDANTOIN
    • Garantie/concentration 98 %

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7. b) Type de formulation.

Comprimé

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Pub. Area - Indoor/Zone publique - int

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Product was applied to pool through the skimmer as instructed on label, however, a pH balancer was also being used at the same time that is not a registered product and that interacted with some weights on the bottom of the therapy pool. BioLab does not believe that this event could have transpired in the manner she described.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Douleur sinusienne
  • Specify - sinus irritation and pain

• Oeil
  • Symptôme - Yeux secs
  • Specify - unable to produce tears

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - damaged vocal cords

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Anticip. permanent/Permanence anticipée

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? swimming in treated water

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Person alleges that she inhaled the treated water around the weights that were at the bottom of the therapy pool where she was going for physical therapy and thereby inhaled the concentration of both chemicals that have caused her symptoms. In the US, this would be a major event, but I couldn't find some of the symptoms in the lists, and in the end decided to file this event, albeit late, just to be sure.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.