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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Mise à jour d'une déclaration précédente

No de la demande: 2008-1755

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-16123341

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection

Adresse: 410 Swing Road

Ville: Greensboro

État: North Carolina

Pays: USA

Code postal /Zip: 27419

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MICHIGAN

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1253

Nom du produit: Force CS Insecticide

• Matière active
  • TEFLUTHRIN
    • Garantie/concentration 29.1 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration difficile
  • Specify - Gasping for air

• General
  • Symptôme - Mort

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - cardiac incident

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1-16123341: The reporter, a (work title), called on 5/9/08 to report a (age) year old male (work title) had passed away 5 days after he sustained dermal exposure to a product containing the active ingredient Tefluthrin. The patient had been exposed on 5/4/08. While he had been opening the container, some of the product splashed on his arms and stomach (unknown if concentrate or not). He had taken a shower sometime later that day and had not complained of any symptoms to his family. The morning of 5/9/08, the patient had suddenly begun gasping for air and 911 had been called. The patient was nonresponsive when paramedics arrived. According to the reporter, the patient had had a complete physical 2 months previously and was in good health with no known medical conditions. The reporter also revealed the patient had been involved in a farm accident 1-2 weeks prior to the call, in which he had been knocked down while removing a track off a tractor that had steel belts to it. Per the reporter, when he had viewed the deceased on 5/9 he had not seen any irritation or redness on the patient's areas of exposure. During the 5/9 call, the reporter requested and was given information about the safety profile of the product, including the fact that dermal exposure would not be expected to result in any systemic toxicity or death. Information was also given about symptoms which would have developed with inhalation or ingestion of the product. An autopsy was pending. Several follow-up calls have been placed regarding the necropsy results, but a return call has yet to be received.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Exposure to this product would not be expected to result in any systemic toxicity or death. Skin exposure may cause irritation. Symptoms typically develop soon after the exposure and resolve spontaneously within 24 hours - product unlikely to be absorbed through skin. Symptoms are not expected to present 5 days after exposure.