Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-1753
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: US2008-00360
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Schering-Plough Animal Health Canada
Adresse: 3535 Trans-Canada
Ville: Pointe Claire
État: Quebec
Pays: Canada
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
04-MAR-08
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: SOUTH DAKOTA
6. Date de la première observation de l'incident.
31-JAN-08
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 773-84
Nom du produit: Ultra Boss Pour-On 6x1gal
- Matière active
- PERMETHRIN
- Garantie/concentration 5 %
- PIPERONYL BUTOXIDE
- Garantie/concentration 5 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
30
Unités: mL
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
30 ml was applied and one week later 30 ml was applied again
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Horse / Cheval
3. Race
Unknown
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
11. Énumérer tous les symptômes
Système
12. Quelle a été la durée des symptômes?
>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Efficacy On March 4, 2008 a veterinary technician reported a possible lack of efficacy regarding a horse that died following treatment with Ultra Boss. Technician reported an end user in (state) , Owner, purchased Ultra Boss (60911B) on January 31, 2008 to treat his horse for severe tick infestation. Within a day or two of purchase the owner reported 30 ml was administered to the horse. 7 days later the horse remained infested with ticks so Ultra Boss was administered again. The owner reported to technicianr that the horse was found dead on February 26, 2008. Owner believed the horse died from severe tick infestation because the Ultra Boss failed to control the horse's ticks. A necropsy was not performed nor was the horse examined by a veterinarian. No more information is required.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici