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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-1461

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 041008

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Liphatech, Incorporated

Adresse: 3600 West Elm Street

Ville: Milwaukee

État: WI

Pays: USA

Code postal /Zip: 53074

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Just One Bite

• Matière active
  • BROMADIOLONE
    • Inconnu

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Unknown

• Matière active
  • BRODIFACOUM
    • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Sang
  • Symptôme - Hémorragie

• Foie
  • Symptôme - Hépatique
  • Specify - cirrhosis

• General
  • Symptôme - Mort

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

1

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Autopsy results showed that bromadiolone was present in the blood at 0.61 mg and brodifacuom at 0.034 mg-I coudn't ascertain if the units were mg/dL or something else. The autopsy also showed cirrhosis of the liver although the victim was not an alcoholic. The victim was taking unidentified medication that had been received from (country) and the detective was having the medication analyzed. The victim had also had her thyroid removed in (country) in the last year or so. The victim had been reportedly suffering from cold and flu-like symptoms for approximately one year. She was hospitalized for vomiting blood and bleeding from the rectum but died the next day.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.

I became aware of this incident on Wednesday, April 8, 2008 at 4:30pm when Detective (name) of the (location) Sheriff's office contacted me looking for information about the effects of bromadiolone and brodifacuom. He was investigating case # in which a woman died they were trying to ascertain how these products ended up in the woman's bloodstream. He verified that Just One Bite bromadiolone 1# blocks had been used in the woman's home sometime within the past 2 years. We have not manufactured this product since December of 2006 and do not manufacture any brodifacuom products so I am not sure of A.I. percentages, registration numbers or product brand names.