Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-1413

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-15458303

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

29-OCT-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

01-AUG-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 27428      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Demand CS Insecticide

• Matière active
  • LAMBDA-CYHALOTHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The caller used the product on 8/1/07. He accidentally mixed it 4x as strong as directed before spraying the product into holes on the chimney in his basement.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Irritation de la peau
  • Symptôme - Érythème

• Système respiratoire
  • Symptôme - Gorge irritée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Engourdissement
  • Specify - Numbness in head

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Walking in cobwebs sensation

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

On 8/1 the caller states he mixed the product four times as strong as directed then sprayed the product into the holes on the chimney in his basement. He slept in the house for the next two weeks until he couldn't take the burning anymore. He hasn't been living in his house since that time. Nobody else in the home has been affected except for him. He thought he was over it until he had to put in a new furnace, which he believes caused re-exposure to the product. Since doing this, his face has been red and burning. He has gone to a skin specialist and the specialist doesn't know what to do. The skin specialist he is giving him medication for rosacae. He is also getting headaches that feel like a numbness in his head, his lungs are hurting, and sometimes he has a sore throat and then he will feel OK again. He states that he last attempted to reenter his home about 10 days ago, but had the same sensations intensified. Discussed the toxicity of this product and the low probability of a relationship of current symptoms to product use. Encouraged caller to continue to work with physician to evaluate, diagnose and treat your symptoms.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The symptoms described above are not an expected result of routine product use. The caller used this product outside of label instructions, mixing the product 4x as strong as it should have been. The product can cause a burning, numbness or tingling sensation but symptoms are expected to resolve within 24 hours of exposure. Once the product has dried, there is little to no risk of product transfer or toxicity.