Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-1406

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-15808996

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G 4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

21-FEB-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

21-FEB-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Daconil

• Matière active
  • CHLOROTHALONIL

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Pub. Area - Outdoor/Zone publique - ext

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

A Daconil product (type not specifically known) was used to spray trees in the general area of the owner's dwelling.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Yorkshire terrier

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.25

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Diarrhée

• General
  • Symptôme - Déshydratation

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Exposure route is not known

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

1-15808996: The reporter, a veterinarian, called on 2/21/08 to report that a 15 month old dog may have been exposed to a product containing the active ingredient Chlorothalonil. The exposure was presumed to have occurred 24-48 hours previously when the product was used to spray some trees in the general area of the owner's dwelling. The dog began vomiting and having diarrhea the morning of 2/21/08. The reporter had already done blood tests, which showed mild dehydration. The reporter requested information regarding product safety especially potential long-term effects. Recommendations included symptomatic and supportive care along with the toxic profile of the product - acute, minor, self-limiting GI upset. A follow-up call was placed on 2/27/08 which revealed that the dehydration was treated in clinic and the dog was sent home with GI protectant medications and an easy digestible diet. At the time of the follow-up call the reporter had spoken with the dog's owners and the dog was doing fine.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici