Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-1225

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 271500

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bell Laboratories, Inc.

Adresse: 3699 Kinsman Blvd

Ville: Madison

État: WI

Pays: USA

Code postal /Zip: 53704

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

17-DEC-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

10-DEC-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 27191      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Tomcat Ultra (non-specific)

• Matière active
  • BROMADIOLONE

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Labrador Retriever

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

50

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Sang
  • Symptôme - Hémorragie

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Tachycardia

• Système respiratoire
  • Symptôme - Tachypnée
  • Symptôme - Toux

• Peau
  • Symptôme - Pâleur

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Boiterie des membres inférieurs

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Pericardial effusion

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

2

Day(s) / Jour(s)

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

12/17/2007 7:56:44 PMThe pet owners states that they are on the way to the veterinarian as the dog has ingested an unknown amount of the product about 1 week ago. The dog is exhibiting bleeding along her paws, coughing up blood, having labored breathing, and limping. The owner believes the dog ingested the product on week ago. She no longer has the packaging but believes the name of the product was Tomcat. She went on-line and found, what she assumes, was the product that she had purchased. 12/17/2007 9:38:34 PMThe veterinarian called to report that the dog has very pale mucus membranes, is tachycardic, tachypnic, has muffled heart sounds, and is coughing up blood. They have not yet run laboratory tests. 1/3/2008 4:18:17 PMUpon follow-up, the owner states the dog was hospitalized for a 2 days, given Vitamin K1 Injections, and had monitored clotting times. No transfusions were done. The dog is currently asymptomatic. There was no mention of whether or not the dog was discharged with oral Vitamin K.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Majeure

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.