Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Mise à jour d'une déclaration précédente

No de la demande: 2008-1178

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-15829992

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 2000 Argentia Road Plaza 5 Suite 101

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N2R7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

26-FEB-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

24-FEB-08

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 22027      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: ORTHO HOME DEFENSE MAX NO-PEST INSECTICIDE STRIP

• Matière active
  • DICHLORVOS PLUS RELATED ACTIVE COMPOUNDS

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The reporter placed several product strips in an unknown location on 2/22/08. The product contains between 19-21% Dichlorvos by weight. The reporter denied any direct contact between the product and the areas of her body affected by symptoms (face, neck). It is not known if the reporter used any protective equipment while using the product.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Urticaire
  • Symptôme - Éruption cutanée
  • Specify - Blotches to face and neck

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• General
  • Symptôme - Transpiration

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

(#): The reporter called on 2/26/08 to report she was experiencing an allergic reaction to a product she had used on 2/24/08 which contains the active ingredient Dichlorvos. The reporter stated she has a history of allergies to multiple items, and complained of an allergic reaction (blotches to the face and neck) but denied any direct contact between the product and the affected areas. It is not known if the reporter used any protective equipment while using the product. Decontamination and treatment advice was given, which included washing the affected skin with soap and water and using Vitamin E, aloe or cortisone creams or lotions. The reporter was advised to seek a medical evaluation if her symptoms persisted or worsened. A follow-up call was placed 3/7/08 and the reporter responded on 3/10/08. At that time it was revealed that her symptoms were now improving after initially worsening. According to the reporter, she ended up with terrible hives and severe headaches. She did see her physician but it is not known what diagnosis and treatment was given.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.