Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-1176

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-15679914

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection Canada, Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

11-JAN-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

01-AUG-05

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 26980      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Vanquish Herbicide

• Matière active
  • DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)

---

ARLA No d'homologation 24363      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Trounce Insecticide

• Matière active
  • POTASSIUM SALTS OF FATTY ACIDS
  • PYRETHRINS

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

56.8

Unités: %

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

A non-company product was also applied at the same time - Trounce Insecticide, EPA registration 24363. The active ingredient is Pyrethrins at a concentration of 0.2%.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: <=1 yr / < = 1 an

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Rougeurs de la peau

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 mo and <= 2mos / >1 mois et < = 2mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 2

Day(s) / Jour(s)

Quelle était l'activité? Was playing on the treated lawn

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

# : The reported called on 1/14/08 to report an incident that happened in 2005. At that time two products, one containing Dicamba and the other containing Pyrethrins as active ingredients, were applied to the reporter's lawn. The reporter believes the grass was dry at the time of application. The reporter then waited 2 days before allowing her daughters to go outside to play on the lawn. The 1st daughter, (age) at the time, developed red spots over about 85% of her body within 1-2 hours of being outside. The 2nd daughter, (age) at the time, developed itchy red spots over about 85% of her body within 1-2 hours of being outside. No hives or welts were seen on either daughter. The reporter took both daughters to an emergency facility later that same day and oral Benadryl was recommended for both girls. In addition, Desocort ointment was used as needed for the older daughter's itching. The younger daughter's symptoms were intermittently seen over a 6 week period during which time oral Benadryl was given as needed. The older daughter's symptoms lasted 3 weeks. At the time of physical examination the doctor felt other reasons for the symptoms could include a viral infection or a reaction to some food item or any new products being used in the home. The reporter concluded by stating that the products have not been used on the lawn since this incident.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >1 <=6 yrs / > 1 < = 6 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Rougeurs de la peau
  • Symptôme - Prurit

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 2

Day(s) / Jour(s)

Quelle était l'activité? Was playing on the treated lawn

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

# : The reported called on 1/14/08 to report an incident that happened in 2005. At that time two products, one containing Dicamba and the other containing Pyrethrins as active ingredients, were applied to the reporter's lawn. The reporter believes the grass was dry at the time of application. The reporter then waited 2 days before allowing her daughters to go outside to play on the lawn. The 1st daughter, (age) at the time, developed red spots over about 85% of her body within 1-2 hours of being outside. The 2nd daughter, (age) at the time, developed itchy red spots over about 85% of her body within 1-2 hours of being outside. No hives or welts were seen on either daughter. The reporter took both daughters to an emergency facility later that same day and oral Benadryl was recommended for both girls. In addition, Desocort ointment was used as needed for the older daughter's itching. The younger daughter's symptoms were intermittently seen over a 6 week period during which time oral Benadryl was given as needed. The older daughter's symptoms lasted 3 weeks. At the time of physical examination the doctor felt other reasons for the symptoms could include a viral infection or a reaction to some food item or any new products being used in the home. The reporter concluded by stating that the products have not been used on the lawn since this incident.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

It is unlikely that the symptoms discussed above are the result of the exposure to the products listed above. The symptoms appear to more likely be the result of exposure to an arthropod; this is further supported by the report. Since an insecticide (pyrethrin) was included in the spray mixture, one would assume there was an insect targeted by the spray. The symptoms are suggestive of bites from chiggers which would not be controlled by an application of a pyrethrin.