Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-1174

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Prosar case 1-15809108

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Crop Protection

Adresse: 410 Swing Road

Ville: Greensboro

État: North Carolina

Pays: USA

Code postal /Zip: 27419

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

21-FEB-08

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW JERSEY

6. Date de la première observation de l'incident.

12-SEP-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Demand CS

• Matière active
  • LAMBDA-CYHALOTHRIN
    • Garantie/concentration 9.7 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Tempo SC Ultra

• Matière active
  • CYFLUTHRIN

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was sprayed in the reporter's condo/apartment on 9/12/2007 in conjunction with a second product, Tempo SC Ultra (product code 21648, manufactured by Bayer Healthcare). The second product contains the active ingredient Cyano (4-fluro-3-phenyoxyphenyl)methyl3-(2,2-dichlorethenyl)-2,2-dimethylcyclopropanecarboxylate) aka beta-cyfluthrin at 10-30% concentration. The products were being sprayed on a routine basis (monthly).

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Brûlure à la gorge

• General
  • Symptôme -

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux
  • Symptôme -
  • Symptôme - Pneumonie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Perte de mémoire
  • Symptôme - Difficulté de concentration

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>2 mos and <=6mos />2 mois et <=6mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Reporter's condo/apartment was sprayed.

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

# : The reporter called on 2/21/08 to report that she had been exposed to two pesticide products when her condo/apartment had been sprayed on 9/12/07. The spraying was done on a routine basis (monthly). The first product involved contains the active ingredient Lambda-Cyhalothrin while the second product contains the active ingredient beta-cyfluthrin or Cyano (4-fluro-3-phenyoxyphenyl)methyl3-(2,2-dichlorethenyl)-2,2-dimethylcyclopropanecarboxylate). The reporter stated she felt a burning sensation in her throat and flu-like symptoms after the products were sprayed. That same day she went to see a physician, who tested for strep throat and placed the reporter on antibiotics pending the throat cultures. The reporter never took the antibiotics. A few days later she began coughing and experienced some hemoptysis. The reporter went to an emergency medical facility, was diagnosed with bilateral pneumonia and was given antibiotics. When the caller phoned in the report on 2/21/08, she stated she was still experiencing memory loss, loss of focus, and mild shortness of breath. A follow-up call was placed on 2/27/08, which elicited a response from the reporter on 2/28/08 that she was still experiencing symptoms including shortness of breath all the time. The reporter was advised that she should continue to follow-up with her physician.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

It is unlikely that the symptoms are the result of the incident discussed above. The reporter was diagnosed with a suspected strep throat and antibiotics were prescribed but not taken. Subsequently the reporter was diagnosed with bilateral pneumonia and antibiotics was provided. This is further supported by information that the apartment was sprayed on a routine basis (monthly) and the symptoms occured coincidently with a serious respiratory infection which is not directly related to the products mentioned.