Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-1077

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 201306

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: Suite 100, 3131 114 Avenue SE

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2Z 3X2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

20-JUN-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: MANITOBA

6. Date de la première observation de l'incident.

18-JUN-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 16080      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Ficam D

• Matière active
  • BENDIOCARB

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Dragnet FT

• Matière active
  • PERMETHRIN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Pub. Area - Indoor/Zone publique - int

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Goût altéré
  • Symptôme - Oedème

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Picotements dans la bouche

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller is with the (company name) and is receiving a complaint from an office building that had a PCO come to apply Dragnet and Ficam D to the office. They did this in the floor and in the ceiling. The ceiling is actually the ventilation pleunum which the air circulates through. This was done on 6/14. The next day only a few people came back to the office and a lot of them complained of tingling lips and a funny taste in the mouth. Two of the workers went home with swelling of the face. On Monday (6/18) many workers were having the same issues. One had a rash break out on the hands and lower arms. He is unsure if any sought help from a doctor, but it is his impression that symptoms cleared quickly when the people having problems left the building (at least with those c/o tingling and metallic taste). He is aware of 11 people total that have had problems. The PCO was advised to vacuum the product from above the ceiling and since this was done yesterday he has had no further complaints or f/u from the building. Follow-up attempted on 6/21/2007. Message was left, but no return call made by original reporter.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Goût altéré

• Peau
  • Symptôme - Éruption cutanée

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Picotements dans la bouche

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller is with the (company name) and is receiving a complaint from an office building that had a PCO come to apply Dragnet and Ficam D to the office. They did this in the floor and in the ceiling. The ceiling is actually the ventilation pleunum which the air circulates through. This was done on 6/14. The next day only a few people came back to the office and a lot of them complained of tingling lips and a funny taste in the mouth. Two of the workers went home with swelling of the face. On Monday (6/18) many workers were having the same issues. One had a rash break out on the hands and lower arms. He is unsure if any sought help from a doctor, but it is his impression that symptoms cleared quickly when the people having problems left the building (at least with those c/o tingling and metallic taste). He is aware of 11 people total that have had problems. The PCO was advised to vacuum the product from above the ceiling and since this was done yesterday he has had no further complaints or f/u from the building. Follow-up attempted on 6/21/2007. Message was left, but no return call made by original reporter.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Goût altéré

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Picotements dans la bouche

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller is with the (company name) and is receiving a complaint from an office building that had a PCO come to apply Dragnet and Ficam D to the office. They did this in the floor and in the ceiling. The ceiling is actually the ventilation pleunum which the air circulates through. This was done on 6/14. The next day only a few people came back to the office and a lot of them complained of tingling lips and a funny taste in the mouth. Two of the workers went home with swelling of the face. On Monday (6/18) many workers were having the same issues. One had a rash break out on the hands and lower arms. He is unsure if any sought help from a doctor, but it is his impression that sx cleared quickly when the people having problems left the building (at least with those c/o tingling and metallic taste). He is aware of 11 people total that have had problems. The PCO was advised to vacuum the product from above the ceiling and since this was done yesterday he has had no further complaints or f/u from the building. Follow-up attempted on 6/21/2007. Message was left, but no return call made by original reporter.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.