Imprimer | Besoin d'un texte plus grand?

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2008-1076

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2007-7

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Interprovincial Cooperative Limited (IPCO)

Adresse: 945 Marion Street

Ville: Winnipeg

État: Manitoba

Pays: Canada

Code postal /Zip: R2J 0K7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 5663      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Co-op Louse Powder

• Matière active
  • ROTENONE

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Can / Cannette

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

L'utilisation du produit

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

As the product was being applied, the bottom of the 1kg can fell off and some of the product spilled out. There were 2 cans from the same production batch that had the same issue.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.

No exposure reported.