Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2008-0605
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: US2007-01519
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Schering-Plough Canada Inc.
Adresse: 3535 Trans-Canada
Ville: Pointe-Claire
État: Quebec
Pays: Canada
Code postal /Zip: H9R-1B4
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
29-JUN-07
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: TEXAS
6. Date de la première observation de l'incident.
29-JUN-07
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Defend Exspot for Dogs
- Matière active
- PERMETHRIN
- Garantie/concentration 65 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
.5
Autres unités: cc
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
0.5cc; topical
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Non
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Domestic Shorthair
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
12
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Crise
- Symptôme - Tremblement
12. Quelle a été la durée des symptômes?
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Oui
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
Inconnu
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
Owner, (name) advised that she had treated two cats with about 0.5 cc Defend a few hours ago and now one was seizuring and tremoring. She had bathed both cats with Dawn dishwashing detergent. I advised that she seek immediate veterinary care and did not request further information from her. Dr. (name) (attending vet) later advised that the affected cat had been presented to his clinic and they were under treatment with Robaxin and diazepam. His technician advised that an initial iv dose of Robaxin had not controlled the seizures and that they were going to administer further treatment. The product lot number is not available as the owner was advised to seek immediate veterinary attention. A follow-up call is planned. FOLLOW-UP: The treated cat died and the other cat was not brought in for treatment.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici