Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Mise à jour d'une déclaration précédente

No de la demande: 2008-0337

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 07152007

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro Inc.

Adresse: 150 Savannah Oaks Dr.

Ville: Brantford

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3V 1E7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

11-SEP-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

15-JUL-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 27013      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Later's Grass and Weed Killer Ready To Use

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Hémorragie

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

As per the doctor's notes, the patient suffered an abrasion to the left shin when exposed to the bottle dropping while brushing up against his left leg as a result of the lid coming detached from the bottle. The product was immediately washed off at the store where the incident happened and first aid given. No mention of treatment or any symptoms were identified pertaining to the abrasion the medical records.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

As mentioned in the supplemental information on the packaging sub form, all information gathered throughout the correspondence with the exposed consumer, it seems like the bottle was tampered with at the store resulting in the product spilling all over the left leg of the consumer.

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Bottle-plastic / Bouteille-plastique

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

Autre

préciser Picking the bottle up by the sprayer after purchasing it at the cashier.

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une blessure potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

According to the consumer who was purchasing a bottle of Grass and weed Killer, went to pick the bottle up by spray nozzle after purchasing it. The bottle in question came apart where the nozzle screws onto the bottle. The nozzle itself did not come apart, nor did the bottle break at the neck.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.

It seems like given the location of the incident and the verified correspondence through e-mail where he stated that the bottle did not break, just the nozzle came apart from the bottle. It is highly suspect and plausible that the bottle was tampered with at the store and left there intentionally for a person to purchase and then be potentially exposed to.