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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-9109

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1846117

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Sure-Gro Inc.

Adresse: 150 Savannah Oaks Dr.

Ville: Brantford

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3V 1E7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 27587      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: CIL Jet Foam Wasp Hornet Killer

• Matière active
  • D-TRANS ALLETHRIN
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
  • PERMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Irritation de l'oeil
  • Symptôme - Yeux enflés
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Swollen optic nerve damage

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Yeux

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>6 mos / > 6 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller stated that one year ago he was spraying the product and it had hit him in the forehead, got off the latter and washed it off with soapy water. Caller stated that this was on his forehead and in his eyes for about 5 minutes before he could get it off. Caller did go to the eye doctor and they told him that he had irritation / dryness to eyes. Caller stated that his symptoms did not begin to start 6 months after exposure. PMD also stated that he has a swollen optic nerve damage to the right eye. Caller stated that currently his left eye feels like he has something in it. Caller doesn't have the exact name of the product. Symptoms started 6months after exposure eye irritation, left eye irritated, dry eyes, Swollen optic nerve damage. Currently eyes are still dry and now left eye is irritated. The operator who fielded the call informed the caller to continue under PMD care, if the caller finds the product that was used during exposure to call back and information will be given to him.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The third party answering service that fielded the call comprised of registered nurses expressed that these symptoms are not likely related to the product given the actives involved and given the time frame at which this exposure took place over. Also given that the lack of information like the age provided by the caller, it is hard to determine that the exposure to this product may have contributed to the symptoms he is experiencing.