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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-8951

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1785862

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): BioLab Inc., A Chemtura Company

Adresse: 1005 Copperstone Drive

Ville: Pickering

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L1W 4A5

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

03-SEP-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

03-SEP-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 28401      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: BioGuard BurnOut Extreme

  • Matière active
    • CALCIUM HYPOCHLORITE
      • Garantie/concentration 47 %

ARLA No d'homologation 27334      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 5185-474

Nom du produit: BioGuard Algae Banish

  • Matière active
    • COPPER AS ELEMENTAL (PRESENT AS COPPER SULPHATE)
      • Garantie/concentration 3.3 %

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 5185-441

Nom du produit: SpaGuard Stabilized Chlorinating Granules

  • Matière active
    • AVAILABLE CHLORINE, PRESENT AS SODIUM DICHLORO-S-TRIAZINETRIONE

7. b) Type de formulation.

Liquide

Granulé

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Products were used for outdoor pool and spa sanitation, so application rate would depend on the size of caller's pool, which is unknown.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair mixed breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration rapide
    • Symptôme - Insuffisance pulmonaire
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

Inconnu

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Ingestion of treated pool/spa water

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Cat owner took her cat to the Veterinarian, who diagnosed the cat with ingesting antifreeze (non-(name) product). The Veterinarian has associated the animal death with ingestion of the antifreeze.