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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-8950

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1781431

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): BioLab Inc., A Chemtura Company

Adresse: 1005 Copperstone Drive

Ville: Pickering

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L1W 4A5

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

28-AUG-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW YORK

6. Date de la première observation de l'incident.

28-AUG-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 20523      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 5185-401

Nom du produit: BioGuard Back-Up

  • Matière active
    • ETHYL ALCOHOL
      • Garantie/concentration 1.3 %
    • ISOPROPYL ALCOHOL
      • Garantie/concentration 1.1 %
    • N-ALKYL (40% C12, 50% C14, 10% C16) DIMETHYL BENZYL AMMONIUM CHLORIDE
    • PROPYLENE GLYCOL
      • Garantie/concentration 16.5 %

7. b) Type de formulation.

Comprimé

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

  • Système respiratoire
    • Symptôme - Toux
    • Symptôme - Suffocation
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Oropharyngeal edema
    • Symptôme - Vomit
    • Symptôme - Gorge irritée
    • Symptôme - rritation de la bouche
  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Bradycardie

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Empoisonnement par ingestion d'un produit

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

While (name) can no longer follow up on this case, at the time of the last call, person had been hospitalized for 2 days and had been admitted to the ICU (intensive care unit) ward.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.