Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2007-8950
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 1781431
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): BioLab Inc., A Chemtura Company
Adresse: 1005 Copperstone Drive
Ville: Pickering
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: L1W 4A5
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
28-AUG-07
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: NEW YORK
6. Date de la première observation de l'incident.
28-AUG-07
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 20523
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 5185-401
Nom du produit: BioGuard Back-Up
- Matière active
- ETHYL ALCOHOL
- Garantie/concentration 1.3 %
- ISOPROPYL ALCOHOL
- Garantie/concentration 1.1 %
- N-ALKYL (40% C12, 50% C14, 10% C16) DIMETHYL BENZYL AMMONIUM CHLORIDE
- PROPYLENE GLYCOL
- Garantie/concentration 16.5 %
7. b) Type de formulation.
Comprimé
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Non
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Professionnel de la santé
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Toux
- Symptôme - Suffocation
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Autre
- Specify - Oropharyngeal edema
- Symptôme - Vomit
- Symptôme - Gorge irritée
- Symptôme - rritation de la bouche
4. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Oui
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Oui
6. b) Pendant combien de temps?
Inconnu
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Empoisonnement par ingestion d'un produit
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
10. Voie(s) d'exposition.
Orale
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
<=30 min / <=30 min
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
While (name) can no longer follow up on this case, at the time of the last call, person had been hospitalized for 2 days and had been admitted to the ICU (intensive care unit) ward.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Majeure
15. Donner des renseignements additionnels ici.