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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-8878

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 070081193

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Rd West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

02-AUG-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MINNESOTA

6. Date de la première observation de l'incident.

01-AUG-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724274

Nom du produit: Starbar Golden Malrin Fly Bait2724274

  • Matière active
    • (Z)-9-TRICOSENE
      • Garantie/concentration .049 %
    • METHOMYL
      • Garantie/concentration 1.1 %

7. b) Type de formulation.

Granulé

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Product put out by neighbour on their property. Amount unknown.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Labrador Retriever

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

50

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Ataxie
  • General
    • Symptôme - Faiblesse
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Allongé
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Dyspnée
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Rigidité 
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Salivation
    • Symptôme - Autre
    • Specify - Injected Mucous Membranes
  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Arrêt cardiaque
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

5

Hour(s) / Heure(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

The emergency veterinarian placed the dog on IV fluids, did a chemistry profile, an electrolyte panel, a CBC, an Ethylene glycol test, coagulation profile, and a drug test. The emergency veterinarian also took radiographs and placed the dog on oxygen therapy prior to contacting the Animal Product Safety Service (APSS) veterinarian. The APSS veterinarian recommended that the emergency veterinarian support the dog's respiratory function, and give the dog Atropine if the dog becomes bradycardic or dyspneic. The APSS veterinarian also recommended that the emergency vet call the center back with any questions. The emergency veterinarian informed the APSS staff member that on August 2, 2007 the dog passed away.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Off label use - label states product not to be placed in areas accessible to children, animals or pets. Possible accidental ingestion of pesticide on neighbour's property. APSS stated since dog roams, concerned about botulism, polyradiculoneuritis, tick paralysis or other etiologies. A necropsy was not performed on the animal. APSS stated product considered to have doubtful likelihood of causing the clinical situation.