Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2007-8869
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 070073875
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International
Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111
Ville: Guelph
État: Ontario
Pays: Canada
Code postal /Zip: N1G5L3
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
16-JUL-07
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: CALIFORNIA
6. Date de la première observation de l'incident.
16-JUL-07
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 2724488
Nom du produit: Zodiac Fleatrol Spot On Special Formula For Cats and Kittens - All Yel
- Matière active
- (S)-METHOPRENE
- Garantie/concentration 3.6 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
1
Unités: mL
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On July 15, 2007 at 9:00 pm CDT, the owner appropriately applied the said product to the animal to treat for fleas. On July 14, 2007 at 10:00 am CDT, the owner had bathed the animal with a flea and tick shampoo.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
Siamese Cat
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
.22
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
2.5
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>8 hrs <= 24 hrs / >8 h <= 24 h
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h
11. Énumérer tous les symptômes
Système
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On July 16, 2007 at 11:00 am, CDT, 14 hours after the owner applied the said product, the owner noted that the animal had died. The APSS staff member stated that she would not expect serious problems from this exposure and also noted that the animals death was not likely correlated with the exposure. The APSS staff member stated that the death was more likely caused by a trauma and recommended that a necropsy be performed to determine the exact cause of death. Necropsy Results: A 6 X 0.75 cm piece of blue ribbon was found in the stomach. Ectoparasitism was diagnosed upon morphologic diagnosis. Microscopic diagnosis revealed moderate to severe liver damage. The findings suggest that the animal was anemic and hypoxic. Pathologist stated " Liver changes are most consistent with steroid hepatopathy most likely due to stress. An already anemic and hypoxic animal further stressed by application of a flea product may develop a peracute cardiac arrhythmia which often results in no significant histologic changes."
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
APSS stated this substance was considered not to be the cause of the clinical situation.