Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-8857

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 07-1-15397501

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): WELLMARK INTERNATIONAL

Adresse: 100 STONE ROAD WEST, SUITE 111

Ville: GUELPH

État: ON

Pays: CANADA

Code postal /Zip: N1G 5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

09-OCT-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ILLINOIS

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Zodiac Flea and Tick Powder for Dogs Puppies Cats and Kittens

• Matière active
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration 1 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .1 %

---

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Powder

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Caller has used product at his workplace on 3-4 dogs each day for past 12-18 months.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Dilated Cardiomyopathy

• Sang
  • Symptôme - Anémie

• Peau
  • Symptôme - Peau sèche

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller states he uses the product on 3-4 dogs/day, has been doing this for the last 12-18months, reports he is frequently exposed by getting the product on his hands and by "breathing it in." States he has been diagnosed with Dilated Cardiomyopathy with 34% EFI. Also states he has been diagnosed and treated for "severe anemia," reports having a hgb 5. Asking if it is possible that repeated exposure to the product would cause these SX. Asking if there are specific tests available that can detect levels of the product in his body. When asked, states he has also had "dermatological SX" such as "dry/flaky skin, outer layer of skin comes readily, repeats in 3-4 days.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

PROSAR physician advised caller though it is not specifically recommended to wear gloves with standard application of product, because exposures have been repeated, recommended to wear gloves and long sleeves when applying product. Would not expect even chronic exposure to result in the anemia and cardiomyopathy that have been diagnosed. Recommended to continue following up with his HCP for evaluation and treatment of anemia and cardiomyopathy.