Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-8820

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: IRF#117

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Chemtura Canada Co./Cie

Adresse: 25 Erb Street

Ville: Elmira

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3B 3A3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

10-SEP-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

20-AUG-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 12533      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Casoron G-4 Granular Herbicide

• Matière active
  • DICHLOBENIL

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Personal use / Usage personnel

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Caller (as per her description): Casoron G-4 Group 20 Herbicide Application Date: approximately 3 weeks ago Application Duration : less than 5 minutes Caller noted that a respirator is not specified on the label and was not worn. Caller also noted that it was not windy or she would have worn one. Caller had also used product many times in the past without incident.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Irritation des voies respiratoires

• General
  • Symptôme - Goût altéré
  • Specify - pungent taste

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Bouche sèche

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Palpitations
  • Specify - heart palpitations (but said she was not sure if she had 'worked herself up")

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Application of the product took approximately 5 minutes. Initially the caller experienced a pungent taste and respiratory irritation. Approximately 12 hours after the product had been applied, the caller experienced a cough, dry mouth and heart palpitations. She indicated that she was not sure if the heart palpitations were because she "worked herself up". The caller went to a doctor and has reportedly had some tests done (she named heart and salivary gland tests). She reported that she had provided the product information to the doctors who "did not seem concerned". Caller also reported that she applied the product again, two weeks after the incident without any difficulty.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.