Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-8819

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: IRF# 119

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Chemtura Canada Co./Cie

Adresse: 25 Erb Street

Ville: Elmira

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3B 3A3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

02-NOV-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: SASKATCHEWAN

6. Date de la première observation de l'incident.

01-NOV-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 7251      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Quintozene (Terraclor) 75WP Fungicide

• Matière active
  • QUINTOZENE

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Other / Autre

Specify Type: Golf Course

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

* there is a slight formulation difference (1.5% formulant) between the US registered product and the Canadian registered product, otherwise they are the same. The caller indicated that they had been spraying quintozene for the first time on Wednesday, October 31, 2007. One of his employees developed a redness on his face, much like a sunburn, around the area of his goggles and respirator. He noticed the sunburn on Thursday and had gone to see his doctor who said that it will clear up on its own (which was starting to happen).

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Rougeurs de la peau

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Lunettes de protection

Appareil de protection respiratoire

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

It was discussed with the caller the health effects associated with Quintozene as identified on our MSDS. This included both the effects from general exposure (e.g. potential irritation/sensitization).

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.