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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Mise à jour d'une déclaration précédente

No de la demande: 2007-8710

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2007Nov04 Canada

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto Company

Adresse: 800 North Lindbergh Blvd.

Ville: Saint Louis

État: Missouri

Pays: United States of America

Code postal /Zip: 63167

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: WASHINGTON

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Roundup WeatherMAX

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS POTASSIUM SALT)
    • Inconnu

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Roundup Original II

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
    • Inconnu

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Roundup UltraMAX RT

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
    • Inconnu

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: RT Master

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
    • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Pression artérielle anormallement basse

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Severe pancreatitis

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration difficile

• General
  • Symptôme - Mort

• Sang
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Culture septic shock

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Empoisonnement par ingestion d'un produit

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

A man died after accidental ingestion of 1-2 ounces of a blue colored product said to be Roundup. Vomiting did occur, and the patient was admitted for observation. He was stable for about 12 hours, then deteriorated, required ventilator support, and ultimately expired with intractable hypotension (low blood pressure) and a diagnosis of "culture septic shock" and "severe pancreatitis." He had recently been diagnosed with diabetes and had a history of hypertension. It is hard to get an accurate measure on the amount of product actually ingested, so the 1-2 ounces may be an underestimate. The ingestion was from a soda bottle, brought home from a work site. The Washington Department of Health is still trying to track back to the farm and determine whether this is actually a Roundup product (or generic glyphosate) and if so, which product was involved. The patient evidently denied suicidal ideation, and the family and personal physician also believe that self injury was unlikely. Severe pancreatitis can cause virtually all of the problems seen in this patient, and thus the symptoms and death may have been unrelated to product ingestion.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The Washington State Department of Health contacted the registrant trying to determine what Roundup product contained a blue dye. The case involves the ingestion of a blue colored product said to be Roundup. This could be Roundup WeatherMAX, Roundup Original II, Roundup UltraMAX RT, or RT Master (which does not carry a Roundup label). Therefore, each of these 4 products is listed in this incident report. If additional information becomes known to Monsanto, that information will be provided in a follow-up report.