Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-8686

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 186825

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bell Laboratories, Inc.

Adresse: 3699 Kinsman Blvd

Ville: Madison

État: WI

Pays: USA

Code postal /Zip: 53704

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-MAY-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MINNESOTA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 12455-89-3240

Nom du produit: Jaguar Bait Chunx12455-89-3240

• Matière active
  • BRODIFACOUM
    • Garantie/concentration .005 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 12455-68-3240

Nom du produit: Hawk Pre-Baited Bait Station12455-68-3240

• Matière active
  • BROMADIOLONE
    • Garantie/concentration .005 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 12455-95-3240

Nom du produit: Rampage All Weather Bait Chunx12455-95-3240

• Matière active
  • BROMETHALIN
    • Garantie/concentration .01 %

---

7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser There is no known exposure to the product.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

5/14/2007 1:55:01 PMThe caller states he is being accused of accidentally poisoning his neighbor¿s dog. His neighbor is claiming their dog ate some mice that ingested the poison that the caller had set out. There is a fence between the yards and the neighbor¿s dog is not able to get into his yard. The dog¿s body will be necropsied. The caller does not know what the dog¿s symptoms have been prior to death. The active ingredient is a long-acting anticoagulant. Evidence of death via this type of toxin would be verifiable on necropsy. Death due to relay toxicity in dogs due to this particular type of toxin is unlikely as the dog would need to be eating many, many mice on a consistent basis for a very long period of time.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici