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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-8650

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 229747

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: Suite 100, 3131 114 Avenue SE

Ville: Calgary

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2Z 3X2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

26-AUG-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: WISCONSIN

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 72155-19

Nom du produit: Power Force Brush Killer Plus 32 oz conc72155-19

  • Matière active
    • TRICLOPYR
      • Garantie/concentration 8.8 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Other

4. Nombre d'animaux touchés

2

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

110

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Tachycardia
  • General
    • Symptôme - Malaise
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration rapide
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Distension abdominale
  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Pression artérielle anormallement basse
  • Foie
    • Symptôme - Grossissement du foie
    • Specify - hepatitis

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Defined point of exposure not evident or witnessed. Exposure based on speculation.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

8/26/2007Dog owner found a reappearing puddle in an area where the dogs lay, and was unaware that it was a leaking bottle of product. Owner continued cleaning the puddle for the past 1 to 2 weeks, and only discovered that it was caused by product a few days ago. None of the dogs had a known exposure to product. One dog developed malaise which persisted for 3 or 4 days before dog was taken to DVM. Dog presented to DVM with a tender abdomen. Dog developed tachycardia and low blood pressure during examination and died. Necropsy was performed and was suggestive of chronic hepatitis. Two of the owner's other dogs have developed similar symptoms to the first dog and are being treated by DVM.8/28/2007Call back to DVM for follow up. Pathology report was not conclusive on cause of death. DVM suspects borna virus for cause of sxs, and is treating other two symptomatic dogs with immune modulating liquids.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Majeure

19. Donner des renseignements additionnels ici

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Other

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

88

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système cardiovasculaire
    • Symptôme - Tachycardia
    • Symptôme - Pression artérielle anormallement basse
  • General
    • Symptôme - Malaise
  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Douleur à l'estomac
    • Specify - tender abdomen
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration rapide
  • Foie
    • Symptôme - Grossissement du foie
  • General
    • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Oui

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

3

Hour(s) / Heure(s)

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser Defined point of exposure not evident or witnessed. Exposure based on speculation.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

8/26/2007 Dog owner found a reappearing puddle in an area near where the dogs lay, and was unaware that it was a leaking bottle of product. Owner continued cleaning the puddle for the past 1 to 2 weeks, and only discovered that it was caused by product a few days ago. None of the dogs had a known exposure to product. One dog developed malaise which persisted for 3 or 4 days before dog was taken to DVM. Dog presented to DVM with a tender abdomen. Dog developed tachycardia and low blood pressure during examination and died. Necropsy was performed and was suggestive of chronic hepatitis. Two of the owner's other dogs have developed similar symptoms to the first dog and are being treated by DVM. 8/28/2007 Call back to DVM for follow up. Pathology report was not conclusive on cause of death. DVM suspects borna virus for cause of sxs, and is treating other two symptomatic dogs with immune modulating liquids.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici