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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-8343

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1-15148344

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N2R7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

26-JUL-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

25-JUL-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 28258      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Home Defense Max Perimeter + Indoor Insect Control with Pull'N Spray

  • Matière active
    • PERMETHRIN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Mixed Breed

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.42

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • Système gastro-intestinal
    • Symptôme - Vomit
    • Symptôme - Diarrhée
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Réveil difficile
    • Specify - Unable to rise

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

préciser Small spill from the bottle

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

History: Animal owner stated that 7 hours ago her 5 m.o. Mixed Breed cat possibly ingested "Home Defense Max Perimeter + Indoor Insect Control with Pull N Spray Applicator" spilled on the floor. One hour ago they noticed that he started vomiting, and already had 6 episodes of major diarrhea. Now he's not moving, asking what to do? Assessment: It's recommended to take him to veterinarian now for exam, and hydration and other treatment. Take container to show to veterinarian. Call back H+SI if need additional information. Call back H+SI if need additional information Spoke to owner of cat. She states that the cat has a DVM appt for today as he still has diarrhea. She said that he last vomited yesterday (7/26) Note: Based on the toxicologic profile of the product and the alleged contact/effect in the incident description, the symptoms alleged would be consistent with what would be expected from the described product contact.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici