Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-8339

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1-15131420

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 5, Suite 101

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N2R7

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

21-JUL-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEBRASKA

6. Date de la première observation de l'incident.

19-JUL-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 9167      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Ant-B-Gon Max Ant Killer Liquid09167

• Matière active
  • BORAX
    • Inconnu

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Rottweiler

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

9

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

100

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Anorexie

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Caller resides in the US History: Placed 10 large drops (Liquid drops were size of Large Nickels). Put product out Thurs (7/19/2007). Dog on chain, able to ingest 2 spots of product. Other spots soaked into cement. Unknown when actually ingested. Dog developed Diarrhea Thursday. Anorexia seen Friday. Diarrhea was greenish. Still with symptoms at time of call. Dog is drinking some water per caller. Assessment: Do ensure adequate PO intake of water, as compared to output. If Not eating, or with normal BM's in 4-6 hrs-to Veterinarian. AI can be very irritating to GI tract. Primary concern with 100 lb dog now is adequate nutrition and fluid intake. To Veterinarian in no improvement in 4-6 hrs. 07/24/2007 Follow-Up: The dog was not taken to the Veterinarian. The stools are still kind of loose but the other symptoms have resolved and she is eating and drinking well again. Assessment: See Veterinarian if symptoms do not completely resolve soon as there may be something else going on that caused the symptoms and their duration. Note: Given the limited history provided, the relationship between the alleged contact and the effect in the incident description is indeterminable.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mineure

19. Donner des renseignements additionnels ici