Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-8111

2. Renseignements concernant le titulaire.

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Cheminova Canada Inc.

Adresse: 2660 Sherwood Heights Dr., Unit 201

Ville: Oakville

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L6J 7Y8

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

22-OCT-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

20-JUN-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 17983      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Zolone Flo

• Matière active
  • PHOSALONE

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: unknown

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

unknown

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Irritation de la peau
  • Symptôme - Rougeurs de la peau

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Selles de couleur anormale

• General
  • Symptôme - Faiblesse
  • Symptôme - Somnolence

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Confusion
  • Symptôme - Étourdissement

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration difficile

• Peau
  • Symptôme -
  • Specify - purple spots with white centers

• General
  • Symptôme - Diaphorèse
  • Symptôme - Frissons

• Oeil
  • Symptôme - Vision floue
  • Symptôme - Autre
  • Specify - blinking

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Raideur

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>2 mos and <=6mos />2 mois et <=6mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Temps écoulé entre l'application et l'exposition (contact) 7

Hour(s) / Heure(s)

Quelle était l'activité? Attach sprinkler heads and harvest bacterial burn specimens

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Symptoms began appearing a few minutes after exposure with sluggishness. A few hours after exposure she felt weak. During the night her skin began feeling irritated. She states that she was at work for two days before she started feeling dizzy, sluggish and her face was pale. She was confused and lost her balance. She believes she inhaled product as a result of rustling the leaves on the trees. She was not hospitalized but had repeated visits to the emergency room and states the symptoms are still persistent as of October 10, 2007.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

She re-entered the treated field before the required 24 hour re-entry interval was over. She was not wearing any personal protective equipment as recommended on the label.