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Sécurité des produits de consommation

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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-8067

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2007-IR-02 05Nov07

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Nalco Canada Company

Adresse: 1055 Truman Street

Ville: Burlington

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L7R 3V9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

02-NOV-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

02-NOV-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation 17338 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.

Nom du produit: Nalco 7330 Cooling Water and Industrial Process Water Slimicide

Matière active
- 2-METHYL-4-ISOTHIAZOLIN-3-ONE
- 5-CHLORO-2-METHYL-4-ISOTHIAZOLIN-3-ONE

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

Peau
- Symptôme - Brûlures (au 2ème ou 3ème degré)

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Déversement de pesticide

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Lunettes de protection

Gants résistants aux produits chimiques

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Approximately 250 mL of product was sitting on top of the 116 kg plastic drum. The worker was wearing PVC jacket, face shield with safety glasses and nitrile gloves. The product splashed onto his legs when the drum was tipped. This happened Sat. Oct. 27/07 at 7:00 pm. Approximately 10 minutes later he washed up. Later that evening he noticed red skin on his leg. Sunday morning bubbles appeared. Monday morning he went to his Doctor and was sent home. Monday night the bubbles were breaking and he went to the hospital. He was admitted to the hospital 10 pm Monday evening and was treated for 3rd degree burn between the knee and the ankle, and treated with IV strong antibiotics. He was released from hospital Wednesday morning (Oct 31/07).

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

2. Renseignements concernant le titulaire.

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

4. Quelle a été la durée des symptômes?

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

11.Durée de l'exposition?

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.