Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-8036

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2007Nov APSS 70097503

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Monsanto

Adresse: 800 North Lindbergh Blvd.

Ville: Saint Louis

État: Missouri

Pays: United States of America

Code postal /Zip: 63167

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

01-NOV-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

12-SEP-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 524-539

Nom du produit: Roundup Original MAX EPA Reg. No.: 524-539

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS POTASSIUM SALT)
    • Garantie/concentration 49 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The owner added 0.5 oz of Roundup to a 15 gal sprayer, and used this dilution to spray the coffee weed along the fenceline. He did not see the horse eating at the weeds he sprayed.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Horse / Cheval

3. Race

Equine

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2.5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

800

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Salivation excessive

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Perte de poids

• General
  • Symptôme - Mort

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Perte d'appétit

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Allongé

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

The regular vet told the owner it sounded like the horse had some stomach irritation, and recommended the owner to give a dose of banamine. The vet didn't feel it was necessary to look at the horse (per the owner). Next day, the owner was told to give the horse something to coat the oral cavity and esophagus and start the horse on sucralfate in the morning. Two days later, the owner reported the horse seemed to be doing better. He has been giving him peppermints to keep his "glands" working. He was not able to find any sucralate, but horse seems to be on the mend anyway. After two days, the owner called back to say the horse is still not eating well and that he has been having trouble getting the horse up all day. The DVM was now to try to get to see him. Three days later, the owner went to check on the horse and found him dead. Had started the horse on sucralfate, Banamine, beet pulp to interest in eating. Seemed to be better the day before.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

APSS Case No.: [number] Because the time course was poorly consistent, the amount was somewhat consistent, and the findings were poorly consistent, this substance was considered to have doubtful likelihood of causing the clinical situation.