Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-8026

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2007 IR-01

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Nalco Canada Company

Adresse: 1055 Truman Street, POBox 5002

Ville: Burlington

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L7R 3Y9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

22-SEP-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

02-AUG-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 17574      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Nalco 7320

• Matière active
  • 2,2-DIBROMO-3-NITRILOPROPIONAMIDE

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

5000

Unités: ppm

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Industrial / Industriel

Specify Type: Metalworking Fluids containing water

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Incident Summary ¿ Pertinent Details ¿ 10 Gallons of Dasco Clear 584 was added to at least 3 flush booths. ¿ 3 Gallons of Nalco 7320 was added to each of the 3 flush booths approximately 15 minutes after the Dasco Clear 584 addition. o Each Flush booth system volume is approximately 600 USG. o Use concentration of Nalco 7320 was 5,000 ppm product to system volume. o Prescribed use concentration of Nalco 7320 is 150 to 200 ppm to system volume. ¿ High concentrations of both Dasco Clear 584 and Nalco 7320 caused irritating fumes to personnel in the area. o Those that were affected were evacuated until the fumes dissipated. ¿ Flush booth contents were drained to the pit, then, refilled with fresh city water. ¿ Contents of flush booths were diluted with 20 USGPM of city water in the pit for approximately 90 minutes. o The contents of the pit were transferred to the storage tanks in the mechanical room for liquid waste disposal. o Noco contacted Nalco for Nalco 7320 data. o Estimated concentration of Nalco 7320 after dilution and residence time is 800 ppm.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Gorge irritée

• Oeil
  • Symptôme - Irritation de l'oeil

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

To the best of our knowledge, all 3 criteria for minor classification are met.