Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2007-7986
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 214878
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited
Adresse: 1 Webster Street
Ville: Brantford
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: N3T 5R1
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
22-JUL-07
5. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: ARKANSAS
6. Date de la première observation de l'incident.
22-JUL-07
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation. 4822-399
Nom du produit: OFF! Deep Woods Insect Repellent Pump Spray 6 oz.4822-399
- Matière active
- DEET (N,N-DIETHYL-M-TOLUAMIDE) PLUS RELATED ACTIVE TOLUAMIDES (ORTHO + PARA ISOMERS)
- Garantie/concentration 25 %
7. b) Type de formulation.
Liquide
Comprimé
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Cat / Chat
3. Race
DSH
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
0.22
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
5.00
lbs
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
<=30 min / <=30 min
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Faiblesse musculaire
- Symptôme - Réveil difficile
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration sifflante
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Persisted until death
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser Accidentally fell into a bowl of product.
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
7/22/2007Product was poured into a bowl, and kitten accidentally fell into the bowl 20 minutes ago. Kitten is wheezing, cannot stand, and tongue is sticking out. 7/24/2007Call back for follow up. Cat died prior to DVM evaluation, and was not evaluated prior to or after death.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. Difficult to ascertain the pathology associated with this cat's unexpected death given that owners chose not to seek prompt medical attention for their cat. Typically, brief skin exposures to DEET containing insect repellents in small animals would not result in such immediate and profound complications.