Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Mise à jour d'une déclaration précédente

No de la demande: 2007-7932

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: GSK81082/A0688340A

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): GlaxoSmithKline Consumer HealthCare Canada

Adresse: 2030 Bristol Circle

Ville: Oakville

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L6H 5V2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-OCT-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

30-SEP-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 14969      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: R+C II 142G Spray

• Matière active
  • PIPERONYL BUTOXIDE
  • PYRETHRINS

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Sprayed furniture and inside of car. Used one treatment as per directions for use - sprayed from a distance of 20-25cm, 900cm squared area sprayed for 3 seconds.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Asthme

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Avoir des haut-le-coeur

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• Oeil
  • Symptôme - Oeil rouge
  • Symptôme - Yeux enflés
  • Symptôme - Autre
  • Specify - runny eye

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• Oeil
  • Symptôme - Larmoiement

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Nausée
  • Symptôme - Autre
  • Specify - hard to eat

• Système respiratoire
  • Symptôme - Suffocation

• Peau
  • Symptôme - Prurit

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

She sprayed all her furniture and her father's car, and she started having what she describes as being severe asthma attacks. She started vomiting because she was coughing so hard and her ""wind pipe was getting constricted"". Her eyes get watery, she also experiences gagging due to severe coughing spells, and intermittent severe headaches. She is also having a hard time to sleep because she keeps waking up coughing. She went to see her Doctor, and since she could not eat because of her condition, her Doctor put her on Ensure. No new treatment has been prescribed, she is using her usual asthma medication. She was on her couch when she first started experiencing these symptoms. She then went to her bedroom and experienced the same symptoms.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Status update:Follow up received on November 13, 2007. Symptoms have resolved. Patient indicated that she had been prescribed a stronger asthma inhaler and a specialist prescribed pills to stop the itching, an unspecified cream to treat the scabies and a stronger Symbicort turbohaler. The patient stated that her symptoms had resolved but the patient then contradicted herself. The patient commented that she still could not 'get it out' of her furniture, she threw out all her area rugs. The patient said she was very sick with daily asthma attacks, runny eyes, red and swollen eyes, vomiting, headaches, and finds it hard to eat. Jan 8, 2008 Received follow up information from patient's physician. Physician reported additional concurrent medical conditions of depression and smoking. On an unknown date, the patient used pyrethrin + piperonyl butoxide. In October 2007 the patient experienced a flare up of asthma, swelling eyes, and tearing, vomiting, nausea, and choking. The physician considered the events to be life threatening. At the time of reporting, the outcome of the events was unknown.