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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-7780

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1-15362305

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 24650      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: HARTZ CONTROL PET CARE SYSTEM FLEA & TICK KILLER FOR DOGS

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
  • PIPERONYL BUTOXIDE
  • PYRETHRINS

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

6

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

History: Per CS Rep caller is upset and stating the product killed her dog, and wants taken off the shelf. Caller disconnected or was cutoff in transfer 09/27/07 Follow-Up Callback to caller. Explained I was with the adverse event line and want to make sure we have a complete report. States she was just walking out the door and could she call us back. Gave case # and # to call us directly. 09/28/07 Update Update forwarded by Hartz CR PHONE CONSULT DATE: Sept. 27th, 2007 "Kiera", a 6 years old dog, weighing 10 pounds, PRODUCT: Undetermined Hartz flea/tick product for dogs HISTORY: Owner reported that she sprayed a Hartz product on 9/25 (per CR form). She stated that the dog died and didn't give much information about signs. She also stated that she took the dog to a veterinarian but they couldn't do anything and the dog passed. I called the clinic that was listed on the CR form and spoke to receptionist who looked for the dog's record. She could not find a dog by that name. Nor could she find the client's name. She even put the client's phone number into her system and found nothing. I then spoke to Veterinarian who said he has not seen a dog as I described with possible Hartz toxicity in the past few days. He said he did remember that a lady that wasn't his client came into the clinic wanting to purchase flea control a few days ago. CONCLUSION: The owner did not take her pet to the above clinic as she said that she did. There is no way of investigating her complaints any further until she supplies correct information.

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici