Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-7777

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1-15348859

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

24-SEP-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NEW YORK

6. Date de la première observation de l'incident.

11-SEP-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2596-148

Nom du produit: Advanced Care 4 in 1 Flea + Tick Drops Plus for Cats - 2596-148

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration 2.9 %
  • D-PHENOTHRIN
    • Garantie/concentration 85.7 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Shorthair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

5

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort
  • Symptôme - Hypothermie

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Hypertension artérielle

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Réveil difficile
  • Specify - unable to rise

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

History: Caller applied product for the first time to his 5 yo, 8 lb, male DSH cat 1 wk ago on Sept 11th, 2007. The cat was fine until two days ago when he became "reclusive" and stopped eating. By yesterday morning, the cat was laying on its side and unable to get up. The cat was taken to the vet hospital immediately. The cat presented with a temp of 96 degrees. BP = Low. Pale MM's. Caller's veterinarian said the cat was in "complete organ failure" and blamed the product. The cat died yesterday while at the vet hospital. The cat has been buried and owner declines necropsy. Assessment: - Discussed with caller that the onset of symptoms and symptoms described are atypical following a dermal exposure and are not expected to be related to product use. - Talked about the wide safety margin and low toxic order of the active ingredient, Phenothrin, and that healthy, adult cats are not expected to be sensitive with normal, routine use. - Empathized with caller over their loss and situation. Given the history provided, I am uncertain as to what may have caused your cat's symptoms and death at this time. Hartz products have a very wide margin of safety and low level of toxicity when used according to the labeled directions. - You may pass this along to your veterinarian and have them call back as needed to discuss toxicity issues.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici