Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-7759

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1-15157501

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

28-JUL-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OHIO

6. Date de la première observation de l'incident.

28-JUL-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Advanced Care 2 in 1 Flea + Tick Cat Spray - EPA 2596-126

• Matière active
  • TETRACHLORVINPHOS
    • Garantie/concentration 1.08 %

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7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Domestic Longhair

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.44

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

.5

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Vomissement sanguinolent

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Faiblesse musculaire

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Unknown Flea + Tick Collar Also Applied History: Caller found this kitten less than 8 wks old about 0.5# and covered in fleas on his doorstep yesterday afternoon. The kitten had a cut above her eye, the eye was mattered shut, and she was weak. He bathed her with a people shampoo and then had to leave for about 1 hr. He came home and found that his girlfriend had "doused" the kitten with the flea spray for cats/kittens and he did not realize this and had applied a flea collar to the kitten. This morning when he woke up the kitten was weak/lethargic, vomiting, diarrhea, eye mattered shut still, and looking like she was going to die. Caller is asking what to do? NOTE: His girlfriend did not read the directions before applying the spray to the kitten. Assessment: Discussed with the caller the 2 products contain an OP and discussed with the caller the symptoms of SLUDGE. Explained to the caller that due to the kitten's stray unknown background, heavy flea infestation, eye matted shut, weakness, etc the kitten was more than likely sick before she was sprayed with the product and the flea collar applied. The spray applied is not labeled for use on kittens less than 12 wks of age. Rec. to bathe the kitten again with a hand dishwashing liquid with no "oxy" or bleach in it and rinse well with water. Recommend to give the kitten diluted gatorade or powerade in via an eye dropper. Do not give too much. Recommend there is not anything more for you to do for the kitten at home. Recommend to take the kitten to your Veterinarian for treatment as soon as possible. CB prn. Owner called back and stated he gave the kitten some diluted powerade to drink. She did drink the liquid. He did give her another bath as instructed with the hand dish washing liquid as directed, but when he was bathing her the kitten vomited up blood, is very weak and "looks like she is going to die." He is going to take her to his local Vet. 08/01/07 Follow-up The cat started to vomit blood then died shortly after talking to (name). He did not have a chance to get it to the vet. The cat was buried that same day.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici