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Sécurité des produits de consommation

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-7740

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PROSAR Case 1-15065130

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): The Hartz Mountain Corporation

Adresse: 400 Plaza Drive

Ville: Secaucus

État: New Jersey

Pays: USA

Code postal /Zip: 07094-3688

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

02-JUL-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MISSOURI

6. Date de la première observation de l'incident.

01-JUL-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Advanced Care 3 in 1 Foaming Shampoo for Dogs + Puppies - EPA 2596-149

  • Matière active
    • D-CIS, TRANS ALLETHRIN
      • Garantie/concentration ,109 %
    • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
      • Garantie/concentration ,151 %
    • (S)-METHOPRENE
      • Garantie/concentration ,1 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Bulldog

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

8

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

70

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

<=30 min / <=30 min

11. Énumérer tous les symptômes

Système

  • General
    • Symptôme - Mort
  • Systèmes nerveux et musculaire
    • Symptôme - Agitation
  • Système respiratoire
    • Symptôme - Respiration faible

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Non

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Information per (name) - Caller initially disconnected prior to transfer Caller had called on behalf of aunt. Shampoo applied to a little dog yesterday. Within 30 minutes, dog expired. Thought dog had a stroke. Went to eat supper, and then it was dead. Shampoo? Animal is buried. Call Back to owner: Owner obtained animal when it was about 3 years old. Medical history before that is unknown. Within last year had "strokes". This is described as "head would shake; couldn't walk right". These had never been medically evaluated. We reviewed information shared by Hartz rep - caller confirms. This was the first time they ever tried this particular product. Normally, Frontline between the shoulders had been used. The infestation was pretty bad this time, so they thought they'd try this product before trying Frontline. During/after product application, dog was breathing heavily in tub; the owner carried animal over to her side of house (apparently niece and aunt live in adjacent apartments), set down; animal started to shake, with foot shaking back and forth (this aspect was not a part of seizure-like activity historically), aunt had a bite to eat at nieces, and went back to find dog had expired. Caller also mentions that aunt had noted a tingling sensation when accidentally getting some on her skin before/during application. Assessment: Difficult breathing and sudden death are not expected effects of the product. Under certain circumstances, the active ingredient can be associated with neurological effects such as tremor. These effects would typically only lead to death if severe and if left untreated - they would not be expected to lead to sudden death. Product can cause a tingling sensation on skin. This is not a sign of poisoning or abnormal product quality.


À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici