Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-7427

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: SJB

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Spectrum Brands IP Inc.

Adresse: P.O. Box 21001

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3R 7W9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

12-SEP-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

02-AUG-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 28352      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: WILSON PREDATOR RAT & MOUSE KILLER BLOKS WITH DIFETHELIONE "KILLS IN

• Matière active
  • DIFETHIALONE

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The pet owner indicated that 5 cubes of rodenticide were put under the deck 2 weeks ago and indicated that this area is unaccessible to the dogs. The Owner's of the pets went on vacation and the dog's stayed in a boarding kennel. Owner's have been home for 24hrs and 1 dog is now sick while the other one is doing fine.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Great Dane

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

125

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée sanguinolentes
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Hémorragie rectale

• Foie
  • Symptôme - Hépatique

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Pet owner's put 5 cubes under the deck 2 weeks ago. Unaccessible to the dogs. Owner's went on vacation and dog's stayed in the boarding kennel. Owner's have been home for 24hrs and one dog is now sick and the other is doing fine. Dog just suddenly became unresponsive. Only blinking eyes. Owner's splashed him with water and dog got up. He first developed vomiting which was was brown then became, bright red blood. He had black diarrhea, then developed into bright red blood. Blood leaking from anus. Dog is at the vet. Vet has given Vit K and IV fluids and antibiotics. Vet has run blood work and believes the dog's liver is in failure. Pancreas levels are bad and liver enzymes can't register on the machine. Several vets over the course of a few days follow up with the dog owner's personal vet and have confirmed that the dog has fully recovered.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici