Santé Canada
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Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2007-7398
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: SJB
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Spectrum Brands IP Inc.
Adresse: P.O. Box 21001
Ville: Brantford
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: N3R 7W9
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
18-JUN-075. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
20-MAY-07Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)ARLA No d'homologation 25301 ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: WILSON WIPEOUT TOTAL CONCENTRATE WEED & GRASS KILLER
- Matière active
- GLUFOSINATE AMMONIUM
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Caller states that he was using Wilson Total WipeOut (Conc.) as directed. Size of area treated unknown.À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Personne affectée
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Oeil
- Symptôme - Conjonctivite
- Symptôme - Oeil rouge
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Inconnu
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Application
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
Aucun
10. Voie(s) d'exposition.
Yeux
11.Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
Unknown / Inconnu
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
After applying the product to a certain area, the caller stated he was rinsing the sprayer out when some of the diluted rinse water splashed back into his face and into his left eye. He immediately washed off his hands and flushed his eyes with water from the hose for at least 5mins. He then indicated that right after that he went in to have a shower and then further rinsed his eyes for another 5mins. The caller also stated that at the time of the exposure he was wearing glasses. No pain or discomfort was reported, only just some redness in the left eye. the operator that fielded the call followed up with the caller a few hours later where the caller indicated that every thing is OK and the symptoms have resided.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
