Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-7341

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: SJB

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Spectrum Brands IP Inc.

Adresse: P.O. Box 21001

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3R 7W9

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

18-JUN-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 23069      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: WILSON AMBUSH TREE & GARDEN INSECT KILLER

• Matière active
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The product was mixed and applied over some blackberries.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Chemise à manches longues

Gants résistants aux produits chimiques

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

After the application of the product to the crop of Blackberries, the gentlemen indicated that 2 days later his lungs began to feel heavy. Dry cough and sore ribs developing from constantly coughing which eventually lead to vomiting. As indicated the date the incident was first observed is unknown, however a third party agency fielded the call where the caller indicated that the application happened 2-3wks prior to June 7, 2007. The operator also noted that the caller was still experiencing some symptoms such as a cough, sore ribs and even vomiting. Medical evaluation was suggested by the operator, it is unknown as to whether the caller went to seek medical attention, however the operator is not convinced that the symptoms are indicative of an exposure to a permethrin based product.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

We don't believe that the symptoms expressed in this report are a direct result of an exposure to this particular product and active. Pemethrin and even pyrethrin based products have been found to have low toxicity and even a fairly short half life. Would not expect symptoms to appear 2 days after exposure, let alone still be persistent 2-3 weeks later.