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Sécurité des produits de consommation

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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-7266

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 219007

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

01-AUG-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: COLORADO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

ARLA No d'homologation ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.

Nom du produit: Raid Flea Killer 16 oz.4822-73

Matière active
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
  - Garantie/concentration .98 %
- PIPERONYL BUTOXIDE
  - Garantie/concentration 1 %
- PYRETHRINS
  - Garantie/concentration .14 %
- TETRAMETHRIN
  - Garantie/concentration .063 %

ARLA No d'homologation ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.

Nom du produit: Raid Flea Killer Plus Carpet and Room Spray 16 oz4822-273

Matière active
- (S)-METHOPRENE
  - Garantie/concentration .015 %
- N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
  - Garantie/concentration 1 %
- PIPERONYL BUTOXIDE
  - Garantie/concentration 1 %
- PYRETHRINS
  - Garantie/concentration .14 %
- TETRAMETHRIN
  - Garantie/concentration .063 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

Système gastro-intestinal
- Symptôme - Selles sanguinolentes

Peau
- Symptôme - Irritation de la peau

Système gastro-intestinal
- Symptôme - Douleur à l'estomac
- Symptôme -
- Specify - Gastrointestinal bleed NOS (not otherwise specified)

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/1/2007 1:01:49 PMCaller reports visiting son in (State) about 2 wks ago. During her visit her son apparently had a flea infestation in his home and caller used these 2 products to help in the abatement. She is unable to describe any defined point of exposure other than the incident contact with treated surfaces. She states that about 2 days of using these products she developed abdominal pain and subsequently passed blood in her stool. She was seen at local hospital and hospitalized for about 3 days for a GI bleed. She also reports since returning to her own home she has been experiencing skin irritation which feels like "little bites/stings" to tops of hands and feet, though does not see any visible bite marks. She saw her personal doctor who could not find anything wrong with her skin. Caller has a prior history of hypertension.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.Exposure scenario reported in this even is vague. Even had direct contact with treated surface occurred, profound illness such as reported in this case would not be expected based on what is known regarding the toxicological profile of the active ingredients used in this pesticide at application concentrations. Both products contains pyrethroid compounds which even in the setting of acute systemic poisoning are not typically associated with gastrointestinal bleeds as a primary mechanism of toxicity.