Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-7242

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 070097445

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Farnam Companies, Inc.

Adresse: 301 W. Osborn Rd.

Ville: Phoenix

État: AZ

Pays: USA

Code postal /Zip: 85013

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

12-SEP-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: TENNESSEE

6. Date de la première observation de l'incident.

11-SEP-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Scratchex Flea and Tick Shampoo for Dogs and Cats 270-333

• Matière active
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • Garantie/concentration .24 %
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration .144 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .072 %

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

On September 9, 2007, the owner applied the product to her dog. The product was applied dermally as a form of treatment.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Pointer

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.33

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Perte d'appétit

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomissement sanguinolent
  • Symptôme - Diarrhée sanguinolentes

• General
  • Symptôme - Mort
  • Symptôme - Infection à Parvovirus
  • Specify - parvo virus

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Not recovered / Non rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On September 12, 2007, the owner reported that the dog's appetite had decreased and that the dog was lethargic. The APSS staff reported that the risk of this product is for gastrointestinal signs if ingested, coughing, and lethargy. Signs are expected to be mild and self-limiting and resolve in twelve to twenty-four hours. The staff recommended the dog be bathed with liquid dish washing detergent and be taken to a veterinarian. Information was provided so the dog's veterinarian could call the APSS staff for additional information. On September 18, 2007, the owner reported to the APSS staff that the dog began having bloody vomitus and bloody diarrhea on September 13, 2007. The pet died from parvo virus at the clinic on September 15, 2007.

---

À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici