Santé Canada
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Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2007-6988
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2007-22
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): BASF Canada
Adresse: 100 Milverton Dr, 5th floor
Ville: Mississauga
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: L5R4H1
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
05-SEP-075. Lieu de l'incident.
Pays: UNITED STATES
État: ARIZONA
6. Date de la première observation de l'incident.
24-AUG-07Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)ARLA No d'homologation ARLA No de la demande d'homologation EPA No d'homologation.
Nom du produit: Clarity herbicide + Roundup
- Matière active
- DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)
- Garantie/concentration 56.8 %
- GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)
- Garantie/concentration 18 %
- DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
Inconnu
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur
Specify Type: overspray of horse lot
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
Neighbour had a crop duster spraying fields Aug 24, the crop duster accidentally oversprayed into the adjoining horse lot and the horses became symptomatic soon after.The area where the crop duster applied chemicals was an area of dead vegetation, may also have gotten into horse water + food bunkers.À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Horse / Cheval
3. Race
quater horse ;Apaloosa mix breed
4. Nombre d'animaux touchés
22
5. Sexe:
Homme
Femme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
lbs
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Respiration difficile
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Diarrhée
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Dépression
- General
- Symptôme - Lethargie
- Symptôme - Autre
- Specify - protein losing enteropathy
- Sang
- Symptôme - Coagulation anormale
- Specify - hemolyzed serum,increased clotting time
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Perte de poids
- Specify - weight loss-moderate
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Oui
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
Inconnu
15. Issue de l'incident
Unknown/Inconnu
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser overspray by aerial
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
blood tests run
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
24 horses, 1 died, 1 aborted fetus Because the time course was poorly consistent, the amount was somewhat consistent, and the findings were poorly consistent, this substance was considered to have doubtful likelihood of causing the clinical situation.
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Horse / Cheval
3. Race
quater horse;Apaloosa mix breed
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
lbs
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système reproducteur
- Symptôme - Avortement spontané
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Oui
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
Inconnu
15. Issue de l'incident
Not recovered / Non rétabli
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser overspray by aerial
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
blood tests run
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mort
19. Donner des renseignements additionnels ici
24 horses, 1 died, 1 aborted fetus. Because the time course was poorly consistent, the amount was somewhat consistent, and the findings were poorly consistent, this substance was considered to have doubtful likelihood of causing the clinical situation.
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Professionnel de la santé
2.Type d'animal touché
Horse / Cheval
3. Race
quater horse; Apaloosa mix breed
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Inconnu
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
Inconnu
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
lbs
Inconnu
8. Voie(s) d'exposition:
Inconnu
9. Durée de l'exposition?
Unknown / Inconnu
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
Unknown / Inconnu
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- General
- Symptôme - Mort
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Oui
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Oui
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
Inconnu
15. Issue de l'incident
Mort
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Other / Autre
préciser overspray by aerial
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
blood tests run
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Majeure
19. Donner des renseignements additionnels ici
24 horses, 1 died, 1 aborted fetus. Because the time course was poorly consistent, the amount was somewhat consistent, and the findings were poorly consistent, this substance was considered to have doubtful likelihood of causing the clinical situation.
