Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2007-6980

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: CA2007-00222

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): SCHERING-PLOUGH ANIMAL HEALTH

Adresse: 3535 TRANS-CANADA

Ville: POINTE-CLAIRE

État: QUEBEC

Pays: CANADA

Code postal /Zip: H9R-1B4

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-JUN-07

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: MANITOBA

6. Date de la première observation de l'incident.

30-MAY-07

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 22968      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Defend Exspot

• Matière active
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

4

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Professionnel de la santé

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Labrador Retriever

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

3

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

81.4

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

>1 mo <= 6 mos / > 1 mois < = 6 mois

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>2 mos <=6 mos / > 2 mois < = 6 mois

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Peau
  • Symptôme - Irritation de la peau
  • Symptôme -
  • Specify - Staph Folliculitis in large area

12. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 mo and <= 2mos / >1 mois et < = 2mois

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Fully Recovered / Complètement rétabli

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Adverse Event Dog was treated with Defend at end of April and again on or about 18 May 2007. On 30 May, presented at clinic with skin irritation on upper chest. Large area of Staph folliculitis. Shaved, bathed and treated with antibiotics. On 07 June, had spread to areas on back. Baytril was prescribed. 13 June, chest area improving, but neck/back areas not. Continue with Baytril and given oral Prednisone. Attending vet considers this to be a secondary infection with primary reaction to Defend. Case to be followed. FOLLOW-UP 17 July 07: SPAH vet talked with attending vet on 09 July. The dog had shown great improvement and was considered recovered. Vet was to contact owner to check, and call SPAH vet if dog's skin condition not completely healed. No further contact to date. Recovered. Case closed.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici